2015-新城镇居民基本医疗保险政策须知

 

一、参保缴费时间

2015-度城镇居民医疗保险参保、续保缴费期为2014-10-1至2014-12-25，中小学生为2014-9-1至9-30。逾期没有办理参保、续保缴费手续的，2015-内将不得补办。婴儿出生30天以后，办理了户籍手续的，可在当-参保（在缴费期内缴费50元，缴费期外全额缴费，并且参保婴儿的父、母必须参加了职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险）。

二、办理参保手续

符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，在校学生以学校为单位，其他人员以家庭为单位办理参保手续。持《户口簿》、《居民身份证》、《低保证》、《残疾证》等有效证件的原件和复印件一份以及近期免冠相片3张，到户口所在地居委会或劳动保障站办理申报登记、缴费、资格审查、异动变更等手续，续保人员持《城镇居民医疗保险手册》到原参保地办理续保手续并更换新《医保手册》。中小学生在学校已参加居民保险的不得到居委会或劳动保障站重复参保，如重复参保只能享受一次居民医保待遇。

三、缴费标准

①、婴幼儿、少-儿童、18周岁以下中小学生阶段的在校学生，每人每-个人缴纳50元，低保户子女或重度残疾者个人缴费40元；②、18周岁以上的非从业人员每-个人缴纳130元，享受城镇低保的残疾人员，个人缴费90元；③、60周岁以上，低收入家庭的老-人每-个人缴费90元；④、对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人、扶养人的三无人员财政给予全额补助，个人不缴费。

四、享受待遇标准

1、住院医疗费用按下列标准补偿：

①、社区医院起付线100元，补偿80%（乡镇卫生院）；②、一级医院，起付线200元，补偿75%（县中医院、县血防医院、县妇幼保健院）；③、二级医院，起付线400元，补偿65%（县人民医院、市三人民医院、市中医院、湘岳医院、市广济医院、市妇幼保健院、市康复医院）；④三级医院，起付线600元，补偿60%（市一人民医院、市二人民医院、湘雅医院、湘雅二院、省肿瘤医院）；⑤、18周岁以下未成-人发生的医疗费用全-最高补偿金额为8万元，其他城镇居民为6万元，起付线标准以下和最高限额以上的部分由个人负担。

2、参保人员在保险期内因无责任人的意外伤害事故（交通和医疗事故除外）发生的医疗费用，按上述标准补偿，18周岁以下未成-人因无责任人的意外伤害发生的门诊、急诊医疗费用，补偿50%。

3、参加了城镇居民医疗保险的中、小学生因疾病或意外死亡，一次性补偿抢救医疗费用2万元。

4、参保人员患恶性肿瘤门诊放疗、化疗，肾功能衰竭、透析治疗，器官移植术后抗排斥及免疫抑制治疗，在一个结算-度内发生的最高补偿金额以内的门诊医疗费用补偿60%；脑部疾病全瘫痪康复治疗，一个结算-度内限额2000元，按限额的60%补偿；肺结核、重度精神分裂症，按城镇职工病种鉴定标准鉴定及定额标准支付60%；血友病、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，按城镇职工病种鉴定标准鉴定，定额200元/-，补偿按定额标准60%支付。

5、被动物咬伤需注射狂犬疫苗的每人次报销200元。在计划生育政策内自然分娩的报销800元，剖宫产报销1200元，产前检查报销400元。

五、办理入院、出院及费用结算手续  

1、参保人员因病在本县定点医院住院时，需带《城镇居民医疗保险手册》或IC卡到定点医院医保办办理住院手续，并预缴个人自负费用，出院时与定点医院直接结算。

2、参保人员需要转县外定点医院住院的，需凭《住院通知单》、《医保手册》或《学生医疗保险证》到县医保中心办理审批手续，转到市内定点医院的，出院后与定点医院直接结算，转到市外定点医院的，由个人全额垫付住院费用，出院后带住院发票、汇总清单、出院诊断书和个人存折复印件到县医保中心结算。在县外非定点医疗机构住院或者没有办理转诊转院审批手续的，统筹基金支付比例降低10%。

3、参保人员发生意外伤害事故时，须在2天内电话报县医保中心备案（7607921），并将事故经过写出书面报告，经单位、学校或居委会签具意见，在2天内报送县医保中心（服务大厅1号窗口），经调查核实，确属无责任人的意外伤害，其医疗费用按规定标准补偿。

4、即参加了新型农村合作医疗，又参加了城镇居民医疗保险的中小学生，凭新农合报销的结算单、发票复印件（医院盖章）、汇总清单和出院小结或出院诊断书，在县外定点医院住院的由学生家长到县医保中心报销，在县内定点医院住院的直接与定点医院结算。

六、医保基金不予支付项目

①、城镇居民基本医疗保险按城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施支付标准》等“三个目录”执行，“三个目录”以外的费用不予支付；②、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；③、整形、整容；④、出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用；⑤、未经批准在非定点医疗机构就医的；⑥、交通事故及医疗事故；⑦、其他违法行为导致伤、病、残的。

七、城镇居民门诊统筹有关规定

 1、适用范围

全县区域内参加了城镇居民医疗保险并按规定缴纳了保险费的18周岁以上城镇居民门诊费用，18周岁以下未成-人意外伤害门诊和在校学生健康检查费用。

2、支付范围和支付标准

   参保居民在县内乡镇医院和城镇一级医院就医，发生符合城镇居民基本医疗保险“三个目录”的普通门诊医疗费用，居民门诊起付额为每次10元。一个参保-度内发生的符合门诊统筹费用最高支付限额400元，最高支付限额内的门诊支付比率50%。超出最高支付限额的门诊费用由参保居民个人负担。

门诊统筹资金支付限额只限当-使用，不结转到下一-度。

3、就医及结算程序

   ⑴参保居民在缴费时必须选择一家一级或乡镇医院作为本人下一-度的门诊统筹医疗机构，并维持一个参保-度不变。  

 ⑵参保居民凭《医疗保险手册》和城居《IC卡》到定点医院门诊部就医，再凭门诊病历本、处方、发票到医院收费窗口结算、报账。

 ⑶医院医保办登记《医保手册》建立台帐。

4、下列情况不享受门诊统筹医疗保险待遇

    ⑴未按规定正常缴费的;

    ⑵在住院期间的;

    ⑶参保人员已享受特殊门诊待遇的;

    ⑷其他不符合城镇居民基本医疗保险政策规定的。

咨询电话：7607926    7607921   

岳阳县医疗保险基金管理服务中心

二〇一四-九-